FORMULIR SKRINING COVID-19

Pasien
Pendamping pasien
Pengunjung / tamu

Suhu saat ini?
35 - 37.4 ℃
37.5 - 40 ℃
No Pertanyaan
1. Riwayat demam
Ya
Tidak
2. Batuk/ pilek/nyeri tenggorokan/nyeri otot
Ya
Tidak
3. Sesak nafas
Ya
Tidak
4. Riwayat kontak erat pasien COVID-19
Ya
Tidak
5. Pernah swab test positif
Ya
Tidak
6. Sedang menunggu hasil swab
Ya
Tidak

Form rekam medik 17.009/RM/XI/2020/rev.02